Использование врачом вербальных и невербальных средств общения для достижения эффективного взаимодействия врача с пациентом сочинения и курсовые работы. Общение в сестринском деле Невербальное общение в медицине статья

Вербальное, или словесное, общение реализуется посредством речи. Поэтому оно и носит название вербального (verbum-лат.: слово, глагол). Речь выполняет функцию общения. Коммуникативная функция речи позволяет устанавливать контакт между людьми. В коммуникативной функции речи можно выделить 3 аспекта: информационный (речь выступает как способ передачи информации от одного человека к другому и от поколения к поколению); выразительный (средство передачи чувств, отношений, при этом большое значение имеют интонация, экспрессивные, паралингвистические составляющие - жесты, мимика, пантомимика); речь как побуждение к действию , волеизъявление. Коммуникативная функция имеет огромное значение, организуя взаимодействие людей. Сказанное врачом или другим медицинским работником слово может резко изменить эмоциональное состояние пациента, его отношение к болезни, помочь мобилизовать силы, но может вызвать и так называемые «ятрогенные», внушенные болезни.

В системе межличностного общения очень важна невербальная коммуникация, которая связана с психическими состояниями человека и служит средством их выражения. В процессе общения невербальное поведение выступает объектом истолкования не само по себе, а как показатель скрытых для непосредственного наблюдения индивидуально-психологических и социально-психологических характеристик личности. На основе невербального поведения раскрывается внутренний мир личности, осуществляется формирование психического содержания общения и совместной деятельности. Невербальное общение спонтанно, бессознательно и невербальный язык показывает отношение к партнеру по общению, то, что человек думает и чувствует на самом деле, в отличие от вербальной коммуникации, представляющей чистую, фактическую информацию.

Невербальному сопровождению речи уделяется больше половины внимания. Исследования А. Мейерабиана показали, что в ежедневном акте коммуникации человека слова составляют 7%, звуки и интонации 38%, неречевое взаимодействие 55%.

Невербальное поведение личности полифункционально:

Создает образ партнера по общению;

Выражает взаимоотношения партнеров по общению, формирует эти отношения;

Является индикатором актуальных психических состояний личности;

Дополняет речь, замещает речь, репрезентирует эмоциональные состояния партнеров по коммуникативному процессу;

Выступает в роли уточнения, изменения понимания вербального сообщения, усиливает эмоциональную насыщенность сказанного;

Поддерживает оптимальный уровень психологической близости между собеседниками;

Выступает в качестве показателя статусно-ролевых отношений.

Реализуясь и проявляясь без участия сознания, невербальные средства обладают самостоятельностью и могут, как соответствовать поступающей вербальной информации, так и расходиться с ней и даже противоречить. В первом случае говорят о конгруэнтности, во втором, соответственно, о неконгруэнтности, под которой понимают несовпадение, расхождение поступающей вербальной и невербальной информации. При конгруэнтности речевые высказывания и невербальные проявления должны совпадать. Противоречие между жестами и смыслом высказываний является сигналом лжи. Например, человек, который говорит о том, что он очень рад видеть N и при этом принимает закрытую позу, касается руками рта или носа, неконгруэнтен, поскольку данные невербальные проявления свидетельствуют о том, что его радость, скорее всего, не искренна.

Исследования по невербальной коммуникации доказывают, что невербальные сигналы несут в 5 раз больше информации, чем вербальные, и в случае, если сигналы неконгруэнтны, люди полагаются на невербальную информацию, предпочитая ее словесной.

Болучевская Валентина Викторовна

Кандидат психологических наук, доцент кафедры общей и клинической психологии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» преподаватель ГОУ ДПО ВИМПСР.

E-mail: [email protected], [email protected]

Павлюкова Антонина Игоревна

Медицинский психолог, Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2 (ГУЗ «ВОКПЦ № 2»).

E-mail: [email protected]

В профессиях, связанных с взаимодействием «человек-человек», огромное значение имеет ориентация на Другого как равноправного участника взаимодействия. Особенно важна способность к гуманистической, нравственной реакции в профессиональной деятельности врача. По-скольку объектом исследования и субъектом взаимодействия является человек, а характер знаний - прикладной, то от врачей требуется высокая мера личной ответственности за результаты своей деятельности.

Основы психологического знания необходимы медицинским работникам, поскольку они способствуют: внимательному и заинтересованному отношению людей друг к другу в лечебно-профилактической деятельности; возникающему на этой основе взаимному доверию; способности к соучастию, сопереживанию, эмпатии и, следовательно, взаимопониманию. Последнее необходимо потому, что медицинский работник и пациент вместе решает одну и ту же задачу - сохранения здоровья, предупреждения и лечения заболеваний, что предполагает их сотрудничество и взаимодействие, т.е. активное общение.

Представьте такую ситуацию: проведено непростое обследование, ясен диагноз и рекомендованы методы лечения. Но пациент вместо того, чтобы следовать советам врача, «исчезает с горизонта». Возможно ли такое? Оказывается, возможно. По данным ученых, в России до 40% пациентов не выполняют указания врачей. Иначе говоря, более чем в трети случаев работа медиков оказывается неэффективной. Почему?

«Врач редко может излечить, чаще может облегчить, но утешить он должен всегда», - говорили древние. Грамотно установленный психологический контакт с пациентом помогает точнее собрать анамнез, получить более полное и глубокое представление о больном. Это значительно повышает эффективность в решении поставленных задач врача. В случае же отсутствии психологического контакта пациент, возможно, не станет придерживаться врачебных рекомендаций и назначений, проконсультируется у своих знакомых, займется самолечением, обратится к представителям альтернативной медицины.

Пациенты нередко жалуются, что врач не уделил им должного внимания: не выслушал, не рассказал о возможных последствиях заболевания, не выяснил, как они относятся к тем способам лечения, которые он рекомендовал. С точки зрения врача, это неизбежно, т.к. ему постоянно не хватает времени, и если он будет терпеливо выслушивать каждого больного, то не сможет принять всех ожидающих очереди на прием.

В результате длительной практики каждый врач вырабатывает собственный стиль отношений с больными. Но всегда ли эти отношения являются эффективными?

В самом общем плане компетентность в общении предполагает развитие адекватной ориентации человека в самом себе - собственном психологическом потенциале, потенциале партнера, в ситуации и задаче.

В психологии общение рассматривается с трех точек зрения:

1) общение как фактор формирования личности;

2) общение изучается как специфическое явление;

3) общение рассматривается как средство повышения эффективности труда и обучения.

Значение и функции общения: Общение многофункционально!

1. витальная функция: общение содействует выживанию как отдельного человека, так и общества в целом;

2. прагматическая функция отражает потребностно-мотивационные причины общения и реализуется при взаимодействии людей в процессе совместной деятельности, при этом само общение очень часто выступает самой важной потребностью;

3. функция формирования и развития отражает способность общения оказывать воздействие на партнеров, развивая и совершенствуя их во всех отношениях. Общаясь с другими людьми, человек усваивает общечеловеческий опыт, исторически сложившиеся социальные нормы, ценности, знания и способы деятельности, а также формируется как личность. В общем виде общение можно определить как универсальную реальность, в которой зарождаются, существуют и проявляются в течение всей жизни психические процессы, состояния и поведение человека;

4. функция подтверждения обеспечивает людям возможность познать, утвердить и подтвердить себя. Желая утвердиться в своем существовании и в своей ценности, человек ищет точку опоры, прежде всего, в другом человеке;

5. функция объединения-разъединения людей , с одной стороны, посредством установления между ними контактов способствует передаче друг другу необходимых сведений и настраивает их на реализацию общих целей, намерений, задач, соединяя их тем самым в единое целое, а с другой стороны, она может быть причиной дифференциации и изоляции личностей в результате общения;

6. функция организации и поддержания отношений служит интересам налаживания и сохранения достаточно устойчивых и продуктивных связей, контактов и взаимоотношений между людьми в интересах их совместной деятельности. Общение для любого человека неизменно связано с оцениванием других людей и установлением определенных эмоциональных отношений с ними - либо положительных, либо отрицательных;

7. внутриличностная функция общения реализуется в общении человека с самим собой (через внутреннюю или внешнюю речь, построенную по типу диалога), может рассматриваться как универсальный способ мышления человека.

Существует, как минимум, три подхода к определению общения.

Первый подход. Общение - как коммуникация . Автор Ч. Осгуд. В рамках этого подхода конфликт рассматривается отдельно. Так, Г. Лассуэлл занимался структурой общения и создал модель коммуникативного процесса: Кто? Кому? Что? Как? С каким эффектом? передает информацию?

Второй подход. Общение - взаимодействие , в котором его участники влияют на притязания и чувства другого (М. Аргайл, А. Бодалев).

Третий подход. Общение понимается как деятельность - это сложный, многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, порожденный потребностями совместной деятельности и включающий в себя обмен информацией, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятия и понимания другого человека.

Структура общения

Учитывая сложность общения, необходимо обозначить его структуру, с тем, чтобы затем возможен был анализ каждого элемента. Г.М. Андреева предлагает характеризовать структуру общения путем выделения в нем трех взаимосвязанных сторон: коммуникативной, интерактивной и перцептивной. Схематично структура общения может быть изображена следующим образом:

Рис. 1. Структура общения (по Г.М. Андреевой)

Коммуникативная сторона общения, или коммуникация в узком смысле слова, состоит в обмене информацией, в данном случае между врачом и пациентом, интерактивная заключается в организации взаимодействия между коммуникаторами, перцептивная (лат., perceptio - восприятие) - в общении как процессе восприятия партнерами друг друга и установлении определенного уровня взаимопонимания.

Интерактивная сторона заключается в организации взаимодействия между общающимися индивидами, т.е. в обмене не только знаниями, идеями, но и действиями, направленными на установление определенных отношений между врачом и пациентом с целью повышения эффективности лечения.

Перцептивная сторона общения означает процесс восприятия и познания друг друга партнерами по общению и установления на этой основе взаимопонимания. Задачей терапии с точки зрения влияния врача на самосознание больного является улучшение его способности к сознательному целенаправленному управления психической саморегуляцией, активному противодействию болезни.

Естественно, что все эти термины весьма условны. В реальности мы имеем дело с процессом общения как единым целым.

Уровни анализа общения

Процесс общения может осуществляться и анализироваться, по крайней мере, на трех различных уровнях.

1. Макроуровень : общение индивида с другими людьми рассматривается как важнейшая сторона его образа жизни. На этом уровне процесс общения изучается в интервалах времени, сопоставимых с длительностью человеческой жизни, с акцентом на анализ психического развития индивида. Общение здесь выступает как сложная развивающаяся сеть взаимосвязей индивида с другими людьми и социальными группами.

2. Мезоуровень : общение рассматривается как сменяющаяся совокупность целенаправленных логически завершаемых контактов или ситуаций взаимодействия, в которых оказываются люди в процессе текущей жизнедеятельности на конкретных временных отрезках своей жизни. Главный акцент в изучении общения на этом уровне делается на содержательных компонентах ситуаций общения - «по поводу чего» и «с какой целью». Вокруг этого стержня темы, предмета общения раскрывается динамика общения, анализируются используемые средства (вербальные и невербальные) и фазы, или этапы общения, в ходе которых осуществляется обмен представлениями, идеями, переживаниями.

3. Микроуровень : здесь главный акцент делается на анализе элементарных единиц общения как сопряженных актов, или трансакций. Важно подчеркнуть, что элементарная единица общения - это не смена перемежающихся поведенческих актов его участников, а их взаимодействие. Она включает не только действие одного из партнеров, но и связанное с ним содействие или противодействие другого (например, «вопрос - ответ», «побуждение к действию - действие», «сообщение информации - отношение к ней» и т. п.).

Виды общения

Общение чрезвычайно многогранно. Существует множество различных классификаций видов общения, построенных по различным основаниям. Так, выделяют следующие виды.

1) Различают межличностное и массовое общение. Межличностное общение связано с непосредственными контактами людей в группах или парах, постоянных по составу участников.

Массовое общение - это множество непосредственных контактов незнакомых людей, а также коммуникация, опосредованная различными видами средств массовой информации.

2) Выделяют также межперсональное общение и ролевое. В первом случае участниками общения являются конкретные личности, обладающие специфическими индивидуальными качествами, которые раскрываются по ходу общения и организации совместных действий.

В случае ролевой коммуникации ее участники выступают как носители определенных ролей (пациент—врач, учитель—ученик, начальник—подчиненный). В ролевом общении человек лишается определенной спонтанности своего поведения, так как те или иные его шаги, действия диктуются исполняемой ролью. В процессе такого общения человек проявляет себя уже не как индивидуальность, а как некоторая социальная единица, выполняющая определенные функции.

3) Общение может быть также доверительным и конфликтным. Первое отличается тем, что в его ходе передается особо значимая информация. Доверительность - существенный признак всех видов общения, без него нельзя осуществлять переговоры, решать интимные вопросы.

Конфликтное общение характеризуется взаимным противостоянием людей, выражениями неудовольствия и недоверия.

4) Общение может быть личным и деловым. Личное общение - это обмен неофициальной информацией.

Деловое общение - процесс взаимодействия людей, выполняющих совместные обязанности или включенных в одну и ту же деятельность.

5) Общение бывает прямое и опосредованное. Прямое (непосредственное) общение является исторически первой формой общения людей друг с другом. На его основе в более поздние периоды развития цивилизации возникают различные виды опосредованного общения.

Опосредованное общение - это взаимодействие при помощи дополнительных средств (письма, аудио- и видеотехники).

6) Также выделяют законченное и незаконченное общение; кратковременное и долговременное ; вербальное и невербальное и др.

1. «Контакт масок» - это формальное общение. Отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника. Используя привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.). Набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного профилактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач - не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения.

2. Примитивное общение. Оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен - то активно вступают в контакт, если мешает - отталкивают. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипуляционного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение каких-либо дивидендов. Например, больничного листа, справки, формального экспертного заключения и др. С другой стороны, формирование примитивного вида общения может происходить по желанию врача - в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача. Например, руководитель. Интерес к участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.

3. Формально-ролевое общение. Регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли. Собеседник воспринимается как сторонник совместного договора, который заключается в том, что их поведение строится в соответствии с определенными нормами.

Ролевое общение помогает людям создавать и поддерживать отношения, построенные на деловых, формально-социальных контактах. В таких отношениях именно ролевые ожидания участников общения определяют, как будет воспринят партнер, какие качества и характеристики в нем будут замечены и приняты. Роль определяет также оценку человеком себя в данной ситуации. В ролевом общении человек не свободен в выборе стратегии своего поведения, восприятии партнера и самовосприятии. Человек лишается определенной спонтанности своих реакций, но обретает чувство принадлежности, социальной защищенности, включенности в группу. Образцы и действия задаются занимаемой социальной позицией: «Я сейчас врач, и, следовательно…», «Я - родитель, а значит, должен…» и т.п.

Подобный выбор такого рода общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой. Например, у участкового врача на приёме.

4. Манипуляционное общение направлено на извлечение выгоды от собеседника, используя разные приемы (лесть, запугивание, «пускание пыль в глаза», обман, демонстрация доброты и т.д.) в зависимости от особенностей личности собеседника. Собеседник - партнер по игре, которую необходимо выиграть. Выигрыш - это выгода (житейская, материальная, психологическая и др.). Манипулятор стремится достичь своих целей в ущерб целям собеседника, при этом умело скрывая это, используя знание психологических особенностей характера и личности партнера по общению. Многим может быть известен манипулятивный приём, чаще называемый «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть: снижение ожиданий пациента в успехе лечения в связи с избеганием медработником ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента демонстрация необходимости дополнительных и более квалифицированных воздействий со стороны медработника с целью получения вознаграждения.

5. Деловое общение. Общение, учитывающее особенность личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения. Собеседник воспринимается как равноправный компаньон. Данный уровень характеризуется полным и честным взаимодействием партнеров по общению.

Кодекс делового общения:

• принцип кооперативности - «твой вклад должен быть, какого требует совместно принятое направление разговора»;
• принцип достаточности информации - «говори не больше и не меньше чем принято в данный момент»;
• принцип качества информации - «не ври»;
• принцип целесообразности - «не отклоняйся от темы, сумей найти решение»;
• выражай мысль ясно и убедительно для собеседника;
• умей слушать и понять нужную мысль;
• умей учесть индивидуальные особенности собеседника ради интересов дела.

К сожалению, при общении врача с пациентом такой вид взаимодействия часто становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний, и он склонен директивно принимать решения, без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.

6. Светское общение. Суть светского общения в его беспредметности, то есть люди говорят не то что думают, а то, что положено говорить в подобных случаях; это общение закрытое, потому что точки зрения людей на тот или иной вопрос не имеют никакого значения и не определяют характера коммуникаций.

Кодекс светского общения:

• вежливость, такт - «соблюдай интересы другого»;
• одобрение, согласие - «не порицай другого», «избегай возражений»;
• симпатии - «будь доброжелателен, приветлив»

Типы межличностного общения

Выделяют три различных по своей ориентации типа межличностного общения: императив, манипуляцию и диалог.

Императивное общение - это авторитарная, директивная форма воздействия на партнера по общению с целью достижения контроля над его поведением и внутренними установками, принуждения к определенным действиям или решениям. В данном случае партнер по общению рассматривается как объект воздействия, выступает пассивной, «страдательной» стороной. Особенность императива в том, что конечная цель общения - принуждение партнера - не завуалирована. В качестве средств оказания влияния используются приказ, указания, предписания и требования.

Можно назвать целую группу социальных деятельностей, в которых использование императивного вида общения вполне оправдано и с целевой, и с этической точек зрения. К ним, несомненно, относятся военные уставные отношения, отношения «начальникподчиненный» в сложных и экстремальных условиях, работа при чрезвычайных обстоятельствах. В профессиональной деятельности врача данный тип общения имеет место тогда, когда врач, придерживаясь патерналистской модели взаимодействия с пациентом, директивно назначает определенные лекарства и курс лечения.

Вместе с тем, можно точно определить и те сферы межличностных отношений, где применение императива неуместно и даже не этично. Прежде всего, речь идет об интимно-личностных отношениях, супружеских и детско-родительских контактах, а также всей системе воспитательных, педагогических отношений. Однако следует отметить, что императивный тип общения в этих отношениях может быть оправдан в случае угрозы для жизни и здоровья человека или его окружающих.

Манипуляция - это распространенная форма межличностного общения, предполагающая воздействие на партнера по общению с целью достижения своих скрытых намерений. Как и императив, манипулятивное общение предполагает объектное восприятие партнера по общению, которой используется манипулятором для достижения своих целей. Роднит их и то, что при манипулятивном общении также ставится цель добиться контроля над поведением и мыслями другого человека. Коренное отличие состоит в том, что партнер не информируется об истинных целях общения; они либо просто скрываются от него, либо подменяются другими.

Е.Л. Доценко выделяет следующие основные приемы манипулирования: 1) оперирование информацией, 2) сокрытие манипулятивного воздействия, 3) степень и средства принуждения, применения силы, 4) мишени воздействия и 5) тема роботообразности, машиноподобия адресата воздействия.

Оперирование информацией . Все разнообразие производимых над информацией операций он группирует по нескольким параметрам.

• Искажение информации варьирует от откровенной лжи до частичных деформаций, таких как подтасовка фактов или смещение по семантическому полю понятия, когда, например, борьба за права какого-либо меньшинства подается как борьба против интересов большинства.
• Утаивание информации в наиболее полном виде проявляется в умолчании - сокрытии определенных тем. Гораздо чаще используется метод частичного освещения или избирательной подачи материала.
• Способ подачи информации нередко играет решающую роль в том, чтобы сообщаемое содержание было воспринято необходимым его отправителю образом. Например, предоставление большого объема информации, но в сыром и/или несистематизированном виде или, наоборот, подача информации мелкими порциями, не позволяющими ею эффективно воспользоваться. В обоих случаях, тем не менее, заранее снимается упрек в сокрытии тех или иных сведений.
• Прием особой компоновки тем , который как бы наводит получателя информации на вполне однозначные выводы.
• Немалую роль играет момент подачи информации . Самый известный прием - показ или информирование о чем-либо в наиболее (наименее) удобное для телезрителей время. Также экспериментально зафиксировано повышение уступчивости людей к просьбам после предварительного выполнения пустяковой просьбы экспериментатора.
• Еще один распространенный прием - подпороговая подача информации. Существует множество примеров использования техник подпороговых подрисовок в печатной рекламной продукции. Родственный прием в слуховой модальности - смена музыкальной темы в фонограмме в момент, когда в дикторском тексте подается материал, на который необходимо обратить внимание аудитории. Непроизвольная реакция зрителей на смену фона повышает пропускную способность также и смыслового канала.

Сокрытие манипулятивного воздействия. Манипуляцию можно констатировать двумя видами сокрытия: сокрытием факта манипулятивного воздействия и/или сокрытием намерений манипулятора. Стремление сохранить в секрете факт воздействия и вызвало к жизни технологии подпорогового воздействия, о которых речь велась выше, - как в зрительной, так и слуховой модальностях. В данном случае задача сокрытия решается столь кардинально, что наличие воздействия можно обнаружить лишь с помощью специальной аппаратуры.

Е.Л. Доценко отмечает, что далеко не всегда манипулятор намеренно скрывает свои цели и факт манипулятивного воздействия. Нередко это происходит неосознанно и для самого манипулятора, молчаливо, «наивным» дефакто. В таком случае факт, несомненно, приобретает некий извинительный с точки зрения морали оттенок. Однако технологически манипулятор из этого может извлекать - и снова-таки неумышленно! - дополнительный выигрыш - манипулятивные приемы в наивном варианте выглядят более естественно.

Средства принуждения. Для манипулятивного воздействия применяются различные средства, например, статусные преимущества, представительская поддержка (ссылка на какие-либо авторитеты), динамические силы общения (пауза на лекции, повышение/понижение голоса и т.д.) и многие другие.

Мишени воздействия. Под мишенями воздействия Е.Л. Доценко понимает те психические структуры, на которые оказывается влияние со стороны инициатора воздействия независимо от того, имел ли он такое намерение или нет.

Часто воздействие строится в расчете на низменные влечения человека или его агрессивные устремления. Такими могут быть, например, секс, чувство собственности, враждебное отношение к непохожим на нас (него), неустойчивость перед искушениями власти, денег, славы, роскоши и т.п. Как правило, манипуляторы эксплуатируют влечения, которые должны действовать безотказно: потребность в безопасности, в пище, в чувстве общности и т.п.

Роботизация. Особенность данного лейтмотива состоит том, что люди - объекты манипулятивной обработки - превращаются в марионеток, управляемых власть имущими с помощью «ниточек» - средств массовой информации. На межличностном уровне подразумевается существование запрограммированных действий в ответ на те или иные влияния со стороны партнеров по общению.

Оценивая манипуляцию как скорее негативный тип общения, в отношении ее следует отметить, что есть области человеческого взаимодействия, где она вполне уместна, и где она категорически недопустима.

Сферой «разрешенной манипуляции» является бизнес и деловые отношения вообще, политика, реклама, сфера идеологии. Символом такого типа отношений давно стала концепция общения Д. Карнеги и его многочисленных последователей. Широко распространен манипулятивный стиль воздействия на партнеров по общению и в области пропаганды.

Вместе с тем известно, что владение средствами манипулятивного воздействия на других людей в деловой сфере, как правило, заканчивается для человека широким переносом таких навыков в остальные области своих взаимоотношений. Сильнее всего «страдают» от манипуляции отношения, построенные на любви, дружбе и взаимной привязанности. Разрушение таких связей и подмена их другими при использовании манипулятивных средств общения неизбежны.

В манипулятивном процессе партнер по общению воспринимается не как целостная уникальная личность, а как носитель определенных, «нужных» манипулятору свойств и качеств. Так, неважно, насколько добр этот человек, важно, что его доброту можно использовать, и так далее.

Однако, человек, выбравший в качестве основного именно этот тип отношения к другим, в результате сам часто становится жертвой собственных манипуляций. Самого себя он тоже начинает воспринимать фрагментарно, переходит на стереотипные формы поведения, руководствуется ложными мотивами и целями, теряя нить собственной жизни.

Как отмечает Э. Шостром, один из крупнейших критиков карнегианской школы общения, манипулятора характеризует лживость и примитивность чувств, апатия и скука к жизни, контроль за собой и своей жизнью, цинизм и недоверие к себе и другим. Все это приводит к непомерному психическому напряжению и пагубно сказывается на здоровье как манипулируемого, так и манипулятора.

Сравнение императивной и манипулятивной форм общения позволяет выявить их глубокое внутреннее сходство. Объединив их вместе, можно охарактеризовать их как различные виды монологического общения . Человек, рассматривая другого как объект своего воздействия, по сути дела общается сам с собой, со своими целями и задачами, не видя истинного собеседника, игнорируя его.

В качестве реальной альтернативы такому типу отношений между людьми рассматривается диалогическое общение , позволяющее перейти от эгоцентрической, фиксированной на себе установки к установке на собеседника, реального партнера по общению.

Диалог - это равноправное субъект-субъектное общение, имеющее целью взаимное познание, самопознание и саморазвитие партнеров по общению.

Диалог строится на принципиально других началах, чем монологическое общение. Он возможен лишь в случае соблюдения следующих непреложных правил взаимоотношений:

• психологический настрой на актуальное состояние собеседника и собственное актуальное психологическое состояние. В данном случае речь идет об общении по принципу «здесь и сейчас» , с учетом тех чувств, желаний и физического состояния, которые партнеры испытывают в данный момент;
• безоценочное восприятие личности партнера, априорное доверие к его намерениям (принцип доверительности );
• восприятие партнера как равного, имеющего право на собственное мнение и собственное решение (принцип паритетности );
• содержанием общения должны являться не прописные истины и догмы, а проблемы и нерешенные вопросы (принцип проблематизации содержания общения );
• принцип персонификации общения - разговор от своего имени, без ссылки на мнения и авторитеты, презентация своих истинных чувств и желаний.

Диалогическое или как его еще называют, гуманистическое общение, позволяет достичь большой глубины взаимопонимания, самораскрытия партнеров, создает условия для глубокого взаимного обогащения. Несомненно, реализация такого типа общения требует и соответствующей жизненной ситуации, и внутренней готовности партнеров. Невозможно представить себе общение такого типа в деловой, профессионально заданной ситуации. Вместе с тем, способность к такому общению - величайшее благо для человека, так как оно, по мнению известного психотерапевта К. Роджерса, обладает психотерапевтическими свойствами, приближает человека к большему психическому здоровью, уравновешенности и целостности.

Понятие психологической обратной связи.

Существуют разнообразные пути и формы, с помощью которых человек узнает себя, например, это происходит в результате сравнения себя с другими людьми, в результате социального взаимодействия или с помощью самонаблюдения. В процессе межличностного общения эта задача решается с помощью особого механизма - механизма обратной связи.

Необходимо отметить, что информация в общении не просто передается от одного партнера к другому (лицо, передающее информацию, принято называть коммуникатором, а получающего эту информацию - реципиентом), а именно обменивается. Соответственно, и основной задачей информационного обмена в общении является не простой перевод информации в прямом или обратном направлении, а выработка общего смысла, единой точки зрения и согласия по поводу той или иной ситуаций или проблемы общения.

Смысл механизма обратной связи состоит в том, что в межличностной коммуникации процесс обмена информацией как бы удваивается, и помимо содержательных аспектов информация, поступающая от реципиента к коммуникатору, содержит сведения о том, как реципиент воспринимает и оценивает поведение коммуникатора. Таким образом, обратная связь - это информация, содержащая реакцию реципиента на поведение коммуникатора. Другими словами, под межличностной обратной связью понимается намеренное, вербальное сообщение другому лицу того, как его поведение или последствия этого поведения восприняты и пережиты.

Цель получения обратной связи - коррекция собственного поведения в процессе общения. Обратная связь включает сознательный контроль коммуникативных действий, наблюдение за партнером и оценку его реакции, последующее изменение в соответствии с этим и собственного поведения. Механизм обратной связи предполагает умение соотносить свои реакции с поведением партнера, с оценками собственных действий и делать вывод о том, что явилось причиной определенной реакции собеседника на сказанные слова. В обратную связь также включаются коррекции, которые вносит общающийся человек в собственное поведение в зависимости от того, как он воспринимает и оценивает действия своего партнера.

Цель предоставления обратной связи - помощь партнеру по общению в понимании того, как воспринимаются его поступки, какие чувства они вызывают у других людей.

Виды обратной связи. Передача обратной связи может осуществляться различными путями. Прежде всего, говорят о прямой и косвенной обратной связи.

В случае прямой обратной связи информация, поступающая от реципиента, в открытой и недвусмысленной форме содержит реакцию на поведение говорящего. Это могут быть открытые высказывания типа «Мне неприятно то, что ты говоришь», «Я с трудом понимаю, о чем сейчас идет речь» и т.д., а также жесты и различные проявления чувств досады, раздражения, радости и другого. Такая обратная связь обеспечивает адекватное понимание ее коммуникатором, создает условия для эффективного общения.

Косвенная обратная связь - это завуалированная форма передачи партнеру психологической информации. Для этого часто используются различные риторические вопросы, насмешки, иронические замечания, неожиданные для партнера эмоциональные реакции. В данном случае коммуникатор должен сам догадываться, что именно хотел оказать ему партнер по общению, какова же на самом деле его реакция и его отношение к коммуникатору. Естественно, что догадки далеко не всегда оказываются верными, что в значительной степени затрудняет и обмен информацией, и весь процесс общения.

Уровни обратной связи. Обратная связь может осуществляться на различных уровнях:

1. когнитивный - «Я вижу, слышу, осязаю»: участники включены в процесс общения («В вашем рассказе сейчас паузы стали короче», «Вы сейчас который раз говорите, что…», «Рассказывая о муже, вы стали прикасаться к обручальному кольцу…» и др.);

2. эмоциональный - «Я чувствую»: мы говорим что именно чувствуем в связи с тем, что видим («У меня возникло сомнение, что это решенный для вас вопрос…»), при этом важно не называть человеку свою интерпретацию;

3. уровень собственных представлений, гипотез - «Я реагирую».

Функции обратной связи. В 1950 г. Джозеф Лафт и Харри Инграм предложили модель, иллюстрирующую процессы самопознания и самораскрытия человека, которая получила название «Окно Джо-Харри» (необходимо отметить, что в литературе встречаются и другие варианты названия, например, Окно Johari, Окно Джо-Гарри, Окно Джогари).

Так, каждый человек обладает определенными индивидуально-психологическими особенностями, личностными качествами и свойствами, о существовании которых у себя он может знать, а может и не знать (или не вполне их осознавать). Окружающие его люди, партнеры по общению, в свою очередь, также могут быть осведомлены или не осведомлены о его личностных качествах.

Таким образом, если за точку отчета принять «знание/незнание» (наличие/отсутствие информации) личностных особенностей самого человека и партнеров по общению и взаимодействию, можно получить четыре области пересечений этих позиций.

Рис. 2. Окно «Джо-Харри»

1. Открытая область (или, пользуясь иной терминологией, открытое окно, или «Арена» ) содержит поведение, чувства и мотивы, которые известны и самому человеку, и окружающим. Это сфера обычного повседневного общения. Открытое окно включает в себя информацию, которую человек о себе знает и представляет ее другим - например, свое имя, некоторые свои привычки и качества.

2. Слепая область (слепое окно, «Слепое пятно») состоит из той информации, которая не известна человеку, но известна окружающим. Сюда входит то, как человек воспринимается партнерами по общению со стороны, в то время как он сам не имеет об этом ни малейшего понятия. Зачастую, это достаточно негативная информация, то, что человек сам не замечает, а другие считают неуместным говорить об этом (например, отталкивающая манера поведения, повышенная агрессивность, навязчивость и другие особенности поведения).

3. Скрытая область (закрытое окно, «Видимость») содержит то, что осознает человек, но не знают другие. Сюда включается та информация, которую человек хотел бы сохранить в тайне от других (сфера нерешенных проблем, неблаговидных поступков, интимных моментов и т.п.).

4. Неизвестная область (неизвестное окно, «Неизвестность») - это то, что находится за пределами сознания и самого индивида, и окружающих, это сфера бессознательного.

Размер каждого из окон может изменяться в процессе и результате общения, в частности, при открытом диалоге, при проведении консультации врача, психологического консультирования и психотерапии. Исходя из предложенной модели, можно представить следующие схемы взаимодействия партнеров по общению, приводящие к изменению размеров окон (рис. 3).

Например, качественное, эффективное диалоговое общение приводит к расширению открытого окна за счет уменьшения остальных окон.

В психотерапии работа происходит над изменением слепого и неизвестного окон, переводя информацию из этих окон в открытое или закрытое окно. В простом же общении партнеры по общению должны уметь контролировать размер этих окон, занимаясь различными ролевыми играми или представлением себя в различном контексте.

Рис. 3. Схема взаимодействий партнеров по общению

Таким образом, можно выделить следующие основные функции межличностной обратной связи:

• обратная связь выступает как регулятор поведения: а) побуждает к изменению; б) указывает тип требуемого изменения; в) помогает оценить попытки на пути к достижению этого изменения;
• обратная связь выступает регулятором межличностных отношений;
• обратная связь выступает источником самопознания;
• обратная связь в межличностном общении обеспечивает активную коммуникацию, устраняет фрустрацию, улучшает взаимопонимание, понижает напряжение партнеров по общению.

Условия эффективности обратной связи. Польский психолог Е. Мелибруд приводит ряд условий эффективной обратной связи.

1. В своих замечаниях необходимо стараться затрагивать, прежде всего, особенности поведения, а не личности партнера, стараться говорить о конкретных его поступках. Например, будет неправильным следующее высказывание врача: «Вы такой безответственный пациент, никогда не следуете моим рекомендациям», эффективнее сказать: «Не соблюдение рекомендаций врача может привести к таким последствиям, как…».

2. Обратная связь должна быть построена в описательном ключе, а не в форме оценок, то есть носить безоценочный и дескриптивный характер. Это означает, что в большей степени необходимо говорить о своих наблюдениях, а не о заключениях (всегда необходимо помнить, что сделанные вами выводы могут не соответствовать действительности). Возможно, что благодаря высказанным наблюдениям партнер придет к более глубоким и правильным выводам.

3. Обратная связь формулируется в терминах собственных чувств и отношений, применяются «Я-высказывания» (например, не «Вы меня огорчаете!», а «Я огорчен»). Также, описывая поведение другого человека, надо стараться не пользоваться категориями «ты всегда...», «ты никогда...».

4. Обратная связь должна строиться по принципу «здесь и сейчас», другими словами, она должна быть не отсрочена. Необходимо стараться сосредотачивать свое внимание на конкретных поступках партнера в ситуациях, имевших место совсем недавно, а не на историях далекого прошлого.

5. Предоставляя партнеру обратную связь, необходимо стараться избегать советов, которые есть, суть, смягченная форма негативно окрашенного суждения, лучше высказывать свои соображения, как бы делясь мыслями и информацией с партнером.

6. Обеспечивая человеку обратную связь, необходимо стараться подчеркнуть то, что может быть ценным для него, а не то, что может принести удовлетворение лично вам. При этом следует стараться не злоупотреблять в выражении чувств, не прибегать к эмоциональной разрядке, стараться не манипулировать другими.

7. Обратную связь, как и любую форму помощи, следует скорее предлагать, чем насильно навязывать.

8. Обратная связь должна содержать такую информацию и в таком количестве, чтобы партнер был в состоянии воспользоваться ею.

9. Необходимо внимательно следить за тем, чтобы момент обеспечения обратной связи был подходящим... Важно выбрать для этого удачное время, место и ситуацию. Нередко в ответ на обратную связь партнер реагирует глубокими эмоциональными переживаниями. Поэтому нужно быть очень тактичным и разумно оценивать возможности собеседника.

10. Гуманистический принцип обратной связи. Надо помнить, что давать и принимать обратную связь можно при наличии некоторой смелости, понимания и уважительного отношения к себе и другим.

Мнение о партнере по общению должно быть выражено так, чтобы не вызвать у него и у того, с кем он делится своими наблюдениями и оценками, чувств обиды, возмущения и протеста. Это особенно важно, если человек является внутренне незрелым, чрезвычайно неуверенным в себе, тяжело переживающим любую критику. Следует иметь в виду, что не только тот, кто страдает «комплексами», требует осторожного, тактичного обращения. Каждый, даже вполне уверенный в себе человек, нуждается в подтверждении собственной значимости в глазах окружающих. Ничто так болезненно не переживается, как неуважение к личности и оскорбление чувства собственного достоинства.

Особенно следует отметить, что обратная связь, в которой фиксируются позитивные качества человека, обладает колоссальным положительным потенциалом. Так, французский моралист Ф. Ларошфуко отмечал: «Красота, ум, доблесть под воздействием похвал расцветают, совершенствуются и достигают такого блеска, которого никогда бы не достигли, если бы остались незамеченными».

Только сознавая заложенные в себе позитивные задатки, веря в возможность их развития, человек может уважать себя и стремиться к дальнейшему самосовершенствованию. Выражение чувства симпатии, признание заслуг и достоинств человека вызывают у него, как правило, ответную симпатию, настрой продолжить общение, идти навстречу пожеланиям собеседника.

Как подчеркивает Г.В. Бороздина в своей работе по психологии делового общения, в случае, если мы действительно уважаем и ценим другого человека, то выражение подобных чувств не только нравственно оправданно, но и желательно для обоих партнеров. Однако в случае, если психологическая поддержка осуществляется только для того, чтобы получить одностороннюю выгоду (она становится средством манипуляции сознанием и поведением другого человека), то нравственная оценка, безусловно, будет негативной.

Для того чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо изучать психологические аспекты их взаимодействия. Для медицинской психологии интересны мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациенте, а также определённые ожидания самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, поведения врача или медсестры.

Можно говорить о значимости для эффективного и бесконфликтного взаимодействия пациента с медработниками такого понятия, как коммуникативная компетентность , т.е. способности устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми. Этот процесс подразумевает достижение взаимопонимания между партнёрами по общению, лучшее понимание ситуации и предмета общения. Следует отметить, что коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача и медсестры. Однако, несмотря на то, что в условиях клиники пациент вынужден обращаться за помощью к врачу, коммуникативная компетентность важна и для самого больного.

При хорошем контакте с врачом пациент скорее выздоравливает, а применяемое лечение имеет лучший эффект, гораздо меньше побочных действий и осложнений. Одной из основ лечебной деятельности является умение медработника понять больного человека. В процессе лечебной деятельности важную роль играет умение выслушать пациента, что представляется необходимым для формирования контакта между ним и медработником, в частности, врачом. Умение выслушать больного человека не только помогает определить - диагностировать заболевание, которому он может быть подвержен, но и сам по себе процесс выслушивания оказывает благоприятное взаимодействие на психологический контакт врача и пациента.

Важно отметить, что необходимо учитывать и особенности (профильность) заболевания при контакте с пациентом, поскольку в распространённых в клинической медицине терапевтических отделениях находятся больные самого различного профиля. Это, например, пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, органов дыхания, почек и др. И нередко их болезненные состояния требуют длительного лечения, что оказывает влияние и на процесс взаимоотношений медработника и больного. Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают у пациентов комплекс различных психогенных реакций.

Однако не только эти факторы сказываются на психологической атмосфере и состоянии пациента. В результате психогений может усложняться течение основного соматического заболевания, что, в свою очередь, ухудшает психическое состояние больных. И, кроме того, в терапевтических отделениях на обследовании и лечении находятся больные с жалобами на деятельность внутренних органов, нередко даже не подозревая того, что эти соматические нарушения психогенного характера.

Таким образом, профессиональная деятельность врача неразрывно связана с общением как процессом обмена информации, восприятием и пониманием людей друг друга. Более того, в своей практике медицинские работники соприкасаются с различными сферами жизни человека и общества - сферой здоровья (физического, психического, социального), прав, системой образования и здравоохранения, с профилактической работой, административными вопросами и другими. Поэтому для достижения максимальной эффективности в своей профессиональной деятельности врач должен хорошо знать закономерности и особенности процесса общения, а также причины возникновения барьеров в процессе межличностного взаимодействия.

_______________________

* Мини-курс лекций « Общение врача» включает в себя четыре базовые темы:
Общение врача: введение в психологию профессионального общения. (Лекция 1). - 2011 № 1(6).
Общение врача: вербальная и невербальная коммуникация. (Лекция 2). - 2011 № 2(7).
Общение врача: особенности профессионального взаимодействия. (Лекция 3). - 2011 № 3(8).
Общение врача: создание положительных взаимоотношений и взаимопонимания с пациентом.
(Лекция 4). - 2011 № 4(9).

Болучевская В.В., Павлюкова А.И. Общение врача: введение в психологию профессионального общения. (Лекция 1). [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 1..мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Невербальное - то есть без слов. Это жесты, мимика, позы, прикосновения, выражение лица и пр. Этот канал общения в меньшей мере поддается контролю со стороны разума. Наблюдательная сиделка может заметить это и скорректировать ситуацию.

Например, больной, соглашаясь на ту или иную процедуру, вслух произносит: "Делайте быстрей, я готов!", а выражение его лица показывает: "Это может быть опасно. Я очень боюсь!" Можно еще раз объяснить смысл процедуры, с ободряющей улыбкой, и уровень страха понизится. Иногда в невербальном общении участвует всё тело человека - руки, мышцы живота, потливость и пр.

Сиделка должна научиться понимать невербальные сообщения - ведь не каждый больной может использовать устную речь как путь общения. И невербальное общение начинает играть ведущую роль.

• Походка - очень коммуникативный метод общения. Быстрая, нервная походка означает чувство гнева. Уверенная походка - демонстрация благополучия. Медленная походка - выражение опасения, тревоги. Кроме того, иной раз походка свидетельствует о заболевании больного (скованная походка - признак болезни Альцгеймера ).
• Движения рук. Руки не только комментируют сообщаемую вербальную информацию, но и указывают на определенное эмоциональное состояние. Скажем, кручение какого-то предмета, размашистые движения обозначают беспокойство, расстроенность, гнев. Заламывание пальцев или сжимание рук с тесным прижатием их к груди - сильное волнение, расстройство. Дрожание рук - либо сильное волнение, либо указание на болезнь Паркинсона . Некоординированные движения (больной пытается, но не может попасть пальцем, скажем, в кнопку звонка) должны вызвать тревогу - это могут быть предвестники инсульта .
• Выражение лица. Сиделка должна следить за тем, чтобы ее лицо всегда оставалось доброжелательным, не хмурить брови, не поджимать губы. Неудовольствие можно выразить мягче: погрозить пальчиком и покачать головой. Больные очень внимательно наблюдают за выражением лица тех, кто его лечит и ухаживает за ним. Поэтому нужно делать всё, чтобы снять у него напряжение, страх, стресс.
• Самый важный канал невербального общения - глаза. Не следует отводить глаза от пациента, прятать их, воздевать кверху. В некоторых случаях выразительный взгляд способен передать смысл не только сказанного, но и того, что больному сообщать не предполагалось, а также кардинально изменить смысл переданного сообщения. Особенно когда речь идет об ответах на вопросы о прогнозе заболевания, тяжести состояния, опасности того или иного симптома. Поэтому сиделка должна следить за выражением своих глаз (можно мысленно себе говорить "Какой симпатичный человек", даже если это не совсем так).
• Внешний вид. Неопрятно одетая, неприятно пахнущая, кое-как причесанная сиделка вызывает у больного отрицательные эмоции, и это сильно затрудняет общение. Напротив, аккуратная, свежо выглядящая, приветливая, позитивно настроенная сиделка способна повысить жизнестойкость больного, придать ему сил.

  Причины взаимонепонимания
  

  Нередки случаи, когда при наличии всех пяти элементов общения (от отправителя информации до подтверждения ее получения) больной не вполне понимает то, что ему говорят.

  Каковы причины этого?
  

  1. Либо лицо, передающее информацию, либо получатель ее недостаточно хорошо знают язык, на котором говорит отправитель, или говорит с заметным акцентом.
  2. Отправитель говорит слишком быстро или слишком тихо, нечетко или не продумав заранее сообщение.

Каждый, кто хоть раз был на приеме у врача или психотерапевта, знает, что результат визита во многом зависит от обмена невербальными сигналами в ходе самого визита. В этом разделе мы рассмотрим четыре аспекта, связанных с лечением физического или психического недуга, в которых особенно важна .

1. Распознавание болезни. Как клиницисты-профессионалы распознают разные заболевания, в частности депрессию?
2. Диагноз. Правильные ли выводы делает клиницист о проблемах, состоянии и перспективах больного?
3. Терапия. Способен ли клиницист помочь больному решить его/ее проблемы и поддержать его физическое и психологическое состояние на хорошем уровне?
4. Отношения. Возникли ли между клиницистом и пациентом позитивные и доверительные межличностные отношения?

Для достижения каждой из этих целей невербальные сигналы чрезвычайно важны. Что касается распознавания болезни, изучение невербального поведения и навыков может помочь исследователям в создании теорий о природе данного заболевания. Невербальное поведение может быть одним из симптомов болезни. Например, одним из симптомов депрессии служит выражение печали, а одним из симптомов шизофрении - ненадлежащее невербальное поведение. Точно так же одним из симптомов аутизма является неспособность страдающих им людей делать выводы о том, что происходит в голове другого человека; следовательно, неспособность правильно оценить проявления будет одним из определяющих симптомов этого недуга. Многие люди с психическими заболеваниями, включая депрессию, шизофрению, алкоголизм (Philippot, Kornreich, & Blairy) и аутизм (McGee & Morrier), оценивают смысл невербальных сигналов менее точно, чем испытуемые из контрольной группы. В настоящее время нет ясности, в какой мере неспособность декодировать невербальные сигналы, столь очевидная у людей, страдающих этими недугами, связана исключительно с природой их заболеваний, а не является следствием других факторов, в частности общего дефицита когнитивных способностей, отсутствия должной мотивации, необходимой для того, чтобы сосредоточиться на выполнении экспериментальных заданий, или результатом приема лекарственных препаратов. Чтобы однозначно ответить на этот вопрос, нужны дополнительные исследования, включающие приемлемые контролируемые задания наряду с тестами невербальной чувствительности.

Невербальные признаки важны также и для диагностирования болезни практикующими врачами. Работа врача и психотерапевта требует специальных знаний и когнитивных навыков, приобретаемых в процессе обучения и тренинга; однако основная часть их работы приходится на межличностное . Клиницисты и пациенты преимущественно разговаривают друг с другом, и терапевтическое воздействие осуществляется именно посредством речи. Понятно, что невербальное поведение - критически важный компонент этого взаимодействия.

Обычно врач обращает внимание на невербальные признаки, которые способны пролить свет на проблемы больного и на течение болезни. Во время визита к психотерапевту его способность «читать» признаки эмоций, особенно тех эмоций, которые небыли выражены вербально, которые лишают пациента душевного покоя или отрицаются им, играет главную роль. Принимая больного, врач настроен на восприятие тех поступающих от него эмоциональных и психологических сигналов, которые могут быть причиной или следствием его физического стояния. Например, после инфаркта пациент может оказаться в состоянии депрессии.

Многие исследователи изучали связь разных невербальных проявлений и психических расстройств. Например, была доказана валидность опущенного взгляда и замедленной реакции - стереотипного представления о поведении людей, находящихся в состоянии депрессии. Показано также, что таким больным присущи снижение общей подвижности, пониженная экспрессивность, они менее разговорчивы, меньше жестикулируют и реже улыбаются, избегают зрительного контакта; у них запинающаяся речь и они неспособны выражать эмоции.

Для некоторых форм шизофрении характерен чрезвычайно невыразительный и монотонный голос; по сравнению с испытуемыми из контрольной группы у них наблюдается едва заметная активация лицевой мышцы, вызывающей сморщивание кожи (с этой мышцей связано положение бровей, свидетельствующее о том, что человек испытывает печаль), даже тогда, когда им демонстрируют позитивные стимулы (Krig & Earnst). К другим невербальным признакам шизофрении относятся малоподвижное лицо, неуместные проявления аффекта, частые прикосновения к себе и избегание зрительных контактов с окружающими. Некоторые формы невербального поведения однозначно свидетельствуют об аутизме и о родственном с ним состоянии, которое носит название синдрома Аспергера, в первую очередь это избегание визуальных контактов, а также более редкие улыбки и жесты (McGee & Morrier).

Другой иллюстрацией использования невербальных проявлений в диагностических целях служит выявление боли. Исследователи определили сочетания лицевых признаков, характерные для болевых ощущений разного происхождения как у взрослых, так и у детей (Patrick, Craig, & Prkachin; Prkachin). К распространенным индикаторам боли относятся опущенные брови, сузившиеся глаза, приподнятые щеки, приподнятая верхняя губа и сморщенный нос. Анализ этих признаков может дать информацию, которую невозможно получить от самих пациентов. Например, больные, страдающие хронической или острой формой височно-нижнечелюстных нарушений и испытывающие боль при движении челюсти, творят о том, что страдают от этой боли одинаково, однако лицевые индикаторы свидетельствуют о том, что хроники испытывают более сильную боль и когда предоставлены сами себе и когда им делают болезненные процедуры (LeResche, Dworkin, Wilson, & Ehrlich). Невербальные лицевые признаки позволяют также отличить человека, который действительно испытывает боль, от симулянта (Prkachin).

Известны также формы невербального поведения, которые ассоциируются с личностями типа А (то есть с людьми, более подверженными инфаркту миокарда): громкая и быстрая речь и другие проявления, свидетельствующие об агрессивности. Действительно, результаты многих исследований говорят о том, что агрессивность - предвестник инфаркта. Результаты недавно проведенного исследования показывают, что мимические выражения, закодированные в соответствии с Системой кодирования лицевых движений, связаны с транзиторной ишемией, заболеванием, при котором к сердечной мышце поступает недостаточное количество крови, что может вызвать серьезные и даже фатальные последствия. Интервью со здоровыми мужчинами и с мужчинами, страдающими ишемической болезнью, записывали на видеопленку и выполняли необходимые физиологические измерения. Оказалось, что больные ишемией продемонстрировали больше мимических выражений, свидетельствующих о гневе, и больше неискренних улыбок, чем здоровые мужчины (Rosenberg, Ekman, Jiang, Babyak, Coleman). Результаты, подобные этим, могут повлиять на лечение таких пациентов.

В процессе обучения будущих врачей и психотерапевтов все более заметное место отводится приобретению ими знаний о коммуникационных факторах. Тем не менее они, как правило, получают явно недостаточную подготовку в том, что касается общения с пациентами, включая и распознавание состояния, в котором находится больной, с помощью посылаемых им невербальных сигналов. Понятно, что врачам нужны такие знания. Однако очень важно, чтобы врачи не только замечали невербальные сигналы, посылаемые пациентами, но и умели правильно интерпретировать их. Известно об исследовании, в котором профессора-хирурги ошибочно делали вывод о недостаточной подготовке студентов, если те во время устного экзамена отводили взгляд в сторону. Важно замечать невербальные сигналы, но еще важнее - правильно интерпретировать их и уметь не обращать на них внимания, если в данный момент наибольшее значение имеет то, что пациент выражает словами.

Невербальные признаки можно также использовать в качестве источника информации о результативности лечения. Так, в результате психотерапевтического воздействия могут измениться звучание голоса, улыбки, движения и другие формы невербального поведения (Ellgring & Scherer; Ostwald).

До сих пор мы говорили о том, как могут использовать невербальные сигналы врачи и психотерапевты. Но пациенты тоже наблюдают за ними, желая увидеть признаки понимания, интереса, симпатии или антипатии или обрести спокойствие.

Невербальное поведение терапевта может способствовать установлению хороших, доверительных отношений и полноценному обмену информацией, то есть так называемого «терапевтического альянса», но может и привести к тому, что пациент почувствует себя обделенным вниманием и непонятым. И пациенты, и врачи могут с определенной, хотя и не очень высокой, точностью судить о том, насколько они симпатичны друг другу, что может иметь далеко идущие последствия (Hall, Ног- gan, Stein, & Roter). Согласно результатам этого исследования, пациенты, к которым врачи относились с меньшей симпатией, были меньше удовлетворены общением и чаще задумывались о том, чтобы сменить врача. Больные больше удовлетворены общением с докторами и считают, что те проявляют к ним симпатию, если они смотрят в глаза, наклоняются к ним, кивают головой, подходят близко и разговаривают участливым, энергичным голосом. Иногда наилучшие результаты приносят некоторые комбинации этих форм невербального поведения. Гак, показано, что более всего пациенты были удовлетворены, когда негативные интонации врача сочетались с его позитивными словами (Hall, Roter, & Rand). Иногда невербальное поведение врачей может свидетельствовать о непростых отношениях с пациентами. У хирургов, на которых чаще подавали в суд, были голоса, позволявшие предположить у них склонность к доминированию.

Пациенты врачей, способных понимать смысл невербальных сигналов, более удовлетворены общением с ними и не пропускают визитов (DiMatteo, Taranta, Friedman, & Prince; DiMatteo, Hays, & Prince). Авторы этих исследований показали также, что у врачей, которые при выполнении постановочного задания более точно продемонстрировали невербальные признаки эмоций, были более удовлетворенные и покладистые пациенты. Пока что мы не знаем, как эти врачи используют свои хорошие невербальные навыки во время общения с пациентами, но можно предположить, что они умеют выразить симпатию, создать доверительную атмосферу и обратить внимание на те проблемы больного, о которых он промолчал.

Сегодня будущие врачи знают, насколько важны хорошие отношения с пациентами. Считать, что врачи и пациенты лишь исполняют хорошо заученные роли или что врачи - это когнитивные машины, «выдающие на гора» профессиональное поведение, не испытывая при этом никаких чувств, - заблуждение. Между клиницистами и пациентами всегда складываются отношения; они могут быть строго официальными, но все равно это отношения. Поэтому все, что нам известно о роли невербального поведения в формировании симпатии, установок, впечатлений, взаимопонимания, эмоций и убеждения, имеет к ним самое непосредственное отношение.

Общение – это сложный многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, порождаемый потребностями совместной деятельности и включающий в себя: обмен информацией, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятие и понимание другого человека.

Выделяют три уровня общения.

Внутриличностное – мысленное общение человека с самим собой, когда он вырабатывает какие-то планы, развивает идеи, подготавливается к общению с кем-либо и т. д.

Межличностное – общение между двумя и более людьми.

Общественное – общение человека с большой аудиторией.

Человек, адресующий информацию другому человеку (коммуникатор), а тот, кто ее принимает (реципиент).

Стороны общения:

Коммуникативная (передача информации). Общение включает в себя обмен информацией между участниками совместной деятельности, который может быть охарактеризован в качестве коммуникативной стороны общения. Общаясь, люди обращаются к языку как одному из важнейших средств общения.

Интерактивная (взаимодействие). Обмен в процессе речи не только словами, но и действиями, поступками. Производя расчет у кассы универмага, покупатель и продавец общаются даже в том случае, если ни один из них не произносит ни слова: покупатель вручает кассиру товарный чек на отобранную покупку и деньги, продавец выбивает чек и отсчитывает сдачу.

Перцептивная (взаимовосприятие). Очень важно, например, воспринимает ли один из партнеров по общению другого как заслуживающего доверия, умного, понятливого, подготовленного или же заранее предполагает, что тот ничего не поймет и ни в чем сообщенном ему не разберется.

Существует единство совместной деятельности и общения. В совместной деятельности человек должен, по необходимости, объединяться с другими людьми, общаться с ними, устанавливать контакт, добиваться взаимопонимания, получать должную информацию, сообщать ответную и т. д. В данном случае общение выступает как сторона, часть деятельности, как важнейший ее информативный аспект, как коммуникация (общение первого рода).

В общении человек постоянно учится отделять существенное от несущественного, необходимое от случайного, переходить от образов единичных предметов к устойчивому отражению их общих свойств в значении слов. В общении закрепляются существенные признаки, которые присущи целому классу предметов и тем самым относятся и к конкретному предмету, о котором идет речь. Например. Говоря «газета», мы имеем в виду не только тот газетный лист, который держим в руках, но тем самым указываем, к какому классу предметов относится данный предмет, принимая во внимание его отличия от другой печатной продукции и т. д.

Для осуществления целей общения и совместной деятельности мы должны пользоваться одной и той же системой кодификации и декодификации значений, т. е. говорить «на одном языке».

Если коммуникатор и реципиент используют различные системы кодификации, то они не могут добиться взаимопонимания и успеха совместной деятельности.

Библейская история о строительстве вавилонской башни, сорвавшемся вследствие неожиданного «смешения языков» строителей, отражает факт невозможности взаимодействия при блокировании процессов кодификации и декодификации, так как говорящие на разных языках люди не могут договориться друг с другом, что делает совместную деятельность неосуществимой.

Обмен информацией становится возможен, если значения, закрепленные за используемыми знаками (словами, жестами, иероглифами и т. д.), известны участвующим в общении лицам.

Значение – это содержательная сторона знака как элемента, опосредствующего познание окружающей действительности. Подобно тому, как орудие опосредствует трудовую деятельность людей, знаки опосредствуют их познавательную деятельность и общение.

Для передачи друг другу значимой информации люди стали пользоваться членораздельными звуками, за которыми закреплялись определенные значения. Пользоваться членораздельными звуками для общения было удобно, особенно в тех случаях, когда руки были заняты предметами и орудиями труда, а глаза обращены на них. Передача мыслей посредством звуков была удобна и на значительном расстоянии между общающимися, так же как в темное, в тумане, в зарослях. Благодаря общению с помощью языка отражение мира в мозгу отдельного человека постоянно пополняется тем, что отражается или было отражено в мозгу других людей, происходит обмен мыслями, передача информации.

Речь – это вербальная коммуникация. Слова могут быть произнесены вслух, про себя, написаны или же заменены у глухих людей особыми жестами, выступающими носителями значений. Так называемая дактилология, где каждая буква обозначается движениями пальцев, и жестовая речь, где жест заменяет целое слово или группу.

Эмоциональное отношение, сопровождающее речевое высказывание, образует особый, невербальный аспект обмена информацией, особую, невербальную коммуникацию.

К средствам невербальной коммуникации принадлежат жесты, мимика, интонации, паузы, поза, смех, слезы и т. д., которые образуют знаковую систему, дополняющую и усиливающую, а иногда и заменяющую средства вербальной коммуникации – слова.

Например, своему другу, поведавшему о постигшем его горе, собеседник выражает свое сочувствие словами, сопровождаемыми знаками невербальной коммуникации: опечаленным выражением лица, понижением голоса, прижиманием руки к щеке и покачиванием головы, глубокими вздохами и т. д.

Мимика не всегда сообщает то, что человек говорит. Иногда все тело участвует в передаче информации, например походка человека. Она может демонстрировать благополучие, гнев или наоборот сдержанность, страх. Можно получить много информации по выражению лица, мимики, жестам. Взгляд человека дополняет то, что не сказано словами, жестами, и часто именно взгляд придает подлинное значение произнесенной фразе, кроме того выразительный взгляд способен передать смысл не только сказанного, но недосказанного или невысказанного. В некоторых случаях взглядом можно сказать больше, чем словами. В языке жестов большую роль играют руки, руки могут передовать и эмоциональное состояние.

Средства невербальной коммуникации являются таким же продуктом общественного развития, как и язык слов, и могут не совпадать в разных национальных культурах. Например, болгары несогласие с собеседником выражают кивком головы, который русский воспринимает как утверждение и согласие, а отрицательное покачивание головой, принятое у русских, болгары могут легко принять за знак согласия.

В разных возрастных группах для осуществления невербальной коммуникации выбираются различные средства. Так, дети часто используют плач как средство воздействия на взрослых и способ передачи им своих желаний и настроений. Существенно важное значение для усиления действия вербальной коммуникации имеет пространственное размещение общающихся. Скажем, реплика, брошенная через плечо, четко показывает отношение коммуникатора к реципиенту.

Вербальное и невербальное общение может существовать одновременно. Например, происходит общение в виде беседы, оно может сопровождаться улыбкой, жестами, плачем и т. д. Вообще, восприятие сообщения во многом зависит от невербального общения.

Общение как межличностное взаимодействие, это совокупность связей и взаимовлияний людей, складывающихся в процессе их совместной деятельности.

Вступая в общение, т. е. обращаясь к кому-либо с вопросом, просьбой, приказанием, объясняя или описывая что-то, люди с необходимостью ставят перед собой цель оказать воздействие на другого человека, добиться от него желаемого ответа, выполнения поручения, понимания того, что он до тех пор не понимал.

Цели общения отражают потребности совместной деятельности людей. Это не исключает случаев пустой болтовни, то есть фатического общения – бессодержательного использования коммуникативных средств с единственной целью поддержания самого процесса общения. Если общение не является фатическим, оно обязательно имеет или, во всяком случае, предполагает некоторый результат – изменение поведения и деятельности других людей. Межличностное взаимодействие представляет собой последовательность развернутых во времени реакций людей на действия друг друга.

Большая роль в межличностном взаимодействии принадлежит социальным нормам. Диапазон социальных норм чрезвычайно широк – от образцов поведения, отвечающего требованиям трудовой дисциплины, воинского долга и патриотизма, до правил вежливости. Обращение людей к социальным нормам делает их ответственными за их поведение, позволяет регулировать действия и поступки, оценивая их как соответствующие или не соответствующие этим нормам. Ориентировка на нормы позволяет человеку соотносить формы своего поведения с эталонами, отбирать нужные, социально одобряемые и отсеивать неприемлемые, направлять и регулировать свои отношения с другими людьми. Усвоенные нормы используются людьми в качестве критериев, с помощью которых ведется сравнение их собственного и чужого поведения.

Социальная роль – это относительно устойчивый шаблон поведения, выработанный в данном обществе для выполнения определенной объективной социальной функции, для реализации определенного социального статуса. Скажем, субъект выступает в роли учителя или ученика, врача или больного, взрослого или ребенка, начальника или подчиненного, матери или бабушки, мужчины или женщины, гостя или хозяина и т. д. И каждая роль должна отвечать совершенно определенным требованиям и определенным ожиданиям окружающих.

Социальный статус – это совокупность прав и обязанностей человека, обусловленных его положением в определенной социальной системе и иерархии общественный отношений.

Социальный статус отвечает на вопрос «Кто он?», например, психолог, инженер, врач, военный, а роль – «Что он делает?», какие социально-типические аспекты поведения проявляет?

Социальный статус связан с системой социальных ожиданий, т. е. от человека ждут определенных действий, а он ждет от других определенного отношения к себе. Одни социальные ожидания выражены в четких правилах и инструкциях, другие подчас просто не осознаются. Если поведение человека расходится с социальным ожиданием, если он плохо выполняет свою социальную роль, то социальная группа, окружающие его люди применяют к нему социальные санкции, меры принуждения, скажем, насмешки, выговор, угрозы, неодобрение, бойкот и т. п.

Социальные роли и ролевые связи осуществляются в соответствии с репертуаром ролей, «исполняемых» общающимися людьми. Один и тот же человек, как правило, выполняет различные роли, входя в различные ситуации общения.

То, как роль исполняется, подвержено социальному контролю, обязательно получает общественную оценку, и сколько-нибудь значительное отклонение от образца осуждается. Например, родители должны быть добрыми, ласковыми, снисходительными к детским провинностям – это отвечает ролевым ожиданиям и социально одобряется, признается достойным всяческого поощрения. Но избыток, родительской ласки, всепрощения подмечается окружающими и подвергается решительному осуждению. Существует определенный диапазон, в котором исполнение роли матери рассматривается как социально приемлемое. То же самое относится и к другим членам семьи, принадлежащим к старшему поколению. Что же касается ребенка, то ролевые ожидания, связанны с обязательным послушанием, уважением к старшим, отличной учебой, опрятностью, прилежанием и т. д.

Необходимым условием успешности процесса общения является соответствие поведения взаимодействующих людей ожиданиям друг друга.

Каждый человек, вступая в общение, в большей или меньшей степени точно приписывает обращающимся с ним людям определенные ожидания в отношении его поведения, слов и поступков. Если возникает ситуация, в которой принципы и убеждения субъекта вступают в резкое противоречие с тем, что от него, как он понимает, ожидают окружающие, он, проявляя принципиальность, может и не заботиться о том, насколько тактично его поведение.

Дружеское общение. Особую форму общения людей являет собой дружеское общение. Дружба как устойчивая индивидуально-избирательная система взаимоотношений и взаимодействия, характеризующаяся взаимной привязанностью общающихся, высокой степенью удовлетворенности общением друг с другом, взаимными ожиданиями ответных чувств и предпочтительности.

Проблема поиска дружеского общения и друга становится особенно актуальной в подростковом возрасте. Например, подростки сталкиваются с реальными трудностями, возникающими при сопоставлении истинного характера их взаимоотношений со стандартом кодекса дружбы. Иногда разочарования при выявлении несоответствия складывающихся отношений с идеалом дружбы порождают ссоры.

Общение становится возможным только в том случае, если люди, вступающие во взаимодействие, могут оценить уровень взаимопонимания и дать себе отчет в том, что представляет собой партнер по общению. Участники общения стремятся реконструировать в сознании внутренний мир друг друга, понять чувства, мотивы поведения, отношение к значимым объектам.

Субъекту непосредственно дан лишь внешний облик других людей, их поведение и поступки, используемые ими коммуникативные средства. Ему приходится проделать определенную работу для того, чтобы, опираясь на эти данные, понять, что представляют собой люди, с которыми он вступил в общение, сделать заключение об их способностях, мыслях, намерениях и т. д.

С. Л. Рубинштейн писал: «В повседневной жизни, общаясь с людьми, мы ориентируемся в их поведении, поскольку мы как бы «читаем», то есть расшифровываем, значение их внешних данных и раскрываем смысл получающегося таким образом текста в контексте, имеющем внутренний психологический план. Это «чтение» протекает бегло, поскольку в процессе общения с окружающими у нас вырабатывается определенный более или менее автоматически функционирующий психологический подтекст к их поведению».

Идентификация – это способ понимания другого человека через осознанное или бессознательное уподобление его характеристикам самого субъекта.

В ситуациях взаимодействия люди строят предположения о внутреннем состоянии, намерениях, мыслях, мотивах и чувствах другого человека на основе попытки поставить себя на его место.

Рефлексия – осознание субъектом того, как он воспринимается партнером по общению.

Рефлексия входит в состав восприятия другого человека. Понять другого означает, в частности, осознать его отношение к себе как к субъекту восприятия. Восприятие человека человеком можно уподобить удвоенному зеркальному отражению. Человек, отражая другого, отражает и себя в зеркале восприятия этого другого.

В процессах общения идентификация и рефлексия выступают в единстве. Если бы каждый человек всегда располагал полной, научно обоснованной информацией о людях, с которыми он вступил в общение, то он мог бы строить тактику взаимодействия с ними с безошибочной точностью. Однако в повседневной жизни субъект, как правило, не имеет подобной точной информации, что вынуждает его приписывать другим причины их действий и поступков.

Причинное объяснение поступков другого человека путем приписывания ему чувств, намерений, мыслей и мотивов поведения носит название каузальной атрибуции или причинной интерпретации.

Например – ошибочная причинная интерпретация медицинской сестрой поступков пациента делает затруднительным, а иногда и вообще невозможным нормальное взаимодействие.

Каузальная атрибуция осуществляется чаще всего неосознанно – либо на основе идентификации с другим человеком, т. е. при приписывании другому человеку, тех мотивов или чувств, которые сам субъект, как он считает, обнаружил бы в аналогичной ситуации. Либо путем отнесения партнера по общению к определенной категории лиц, в отношении которой выработаны некоторые стереотипные представления.

Стереотипизация – классификация форм поведения и интерпретация (иногда без каких-либо оснований) их причин путем отнесения к уже известным или кажущимся известными явлениям, т. е. отвечающим социальным стереотипам.

Стереотип – сформировавшийся образ человека, которым пользуются как штампом.

Стереотипизация может складываться как результат обобщения личного опыта субъекта межличностного восприятия, к которому присоединяются сведения, полученные из книг, кинофильмов и т. п., запомнившиеся высказывания знакомых. При этом эти знания могут быть не только сомнительными, но и вовсе ошибочными, наряду с правильными заключениями могут оказаться глубоко неверные. Между тем сформировавшиеся на их основе стереотипы межличностного восприятия сплошь и рядом используются как якобы выверенные эталоны понимания других людей.

Включение межличностного восприятия в процесс совместной социально ценной деятельности изменяет его характер, делает адекватной каузальную атрибуцию, устраняет отрицательное действие эффекта ореола.

Общение с необходимостью предполагает рефлексию. На основании этой информации он непрерывно корректирует свое поведение, перестраивая систему своих действий и средств речевой коммуникации, чтобы быть правильно понятым и достичь должного результата. Субъективно говорящий может не обращать внимания на обратную связь, но неосознанно он постоянно ее использует.

Роль обратной связи в общении особенно отчетливо осознается, если сама ее возможность оказывается, блокирована, по ряду причин. Если нет возможности зрительно воспринимать собеседника, обедняется жестикуляция, возникает скованность движения. Сигналы, получаемые при восприятии поведения собеседника, становятся основанием для коррекции последующих действий и высказываний субъекта.

Нельзя представить себе процессы общения всегда гладко протекающими и лишенными внутренних противоречий. В некоторых ситуациях обнаруживается антагонизм позиций, отражающий наличие взаимоисключающих ценностей, задач и целей, что иногда оборачивается взаимной враждебностью – возникает межличностный конфликт.

Социальная значимость конфликта различна и зависит от ценностей, которые лежат в основе межличностных отношений.

В процессе совместной деятельности в качестве причин конфликтов могут выступать два рода детерминант: предметно-деловые разногласия и расхождения личностно-прагматических интересов.

В том случае, если во взаимодействии людей, осуществляющих хорошо организованную, общественно ценную совместную деятельность, преобладают предметно-деловые противоречия, возникший конфликт, как правило, не ведет к разрыву межличностных отношений и не сопровождается нагнетанием эмоциональной напряженности и враждебности. В то же время противоречия в сфере личностно-прагматических интересов легко переходят в неприязнь и вражду. Отсутствие общего дела ставит людей, преследующих свои эгоистические цели, в ситуацию конкуренции, где выигрыш одного означает проигрыш другого. Это не может не обострять межличностные отношения. Бывают ситуации, когда расхождения в личностно-прагматических интересах прикрываются предметно-деловыми разногласиями или же когда длительные предметно-деловые разногласия постепенно приводят к личностной неприязни. При этом «задним числом» отыскиваются и фиксируются и расхождения в личностных интересах.

Причиной возникновения конфликтов являются не преодоленные смысловые барьеры в общении, препятствующие налаживанию взаимодействия.

Смысловой барьер в общении – это несовпадение смыслов высказанного требования, просьбы, приказа для партнеров в общении, создающее препятствие для их взаимопонимания и взаимодействия.

Например, смысловой барьер во взаимоотношениях взрослых и ребенка возникает вследствие того, что ребенок, понимая правильность требования взрослых, не принимает этих требований, потому что они чужды его опыту, взглядам и отношениям. Преодоление смысловых барьеров оказывается возможным, если медицинский работник знает и принимает во внимание психологию больного, учитывает его интересы и убеждения, возрастные особенности, прошлый опыт, считается с его перспективами и трудностями.

Как и всякая отрасль психологии, имеющая практическое назначение, психология работы с больными может встретить сопротивление.

Как отмечали Р. Конечный и М. Боухал: «Наиболее же часто приходится встречаться с «психологической слепотой», когда психологических явлений вообще не замечают, абсолютно не интересуются ими. Многие склонны рассматривать человека, в крайнем случае, в свете его рефлекторной деятельности, сквозь призму вегетативной нервной системы, не верят в важность эмоциональных проявлений, в возможность их патогенетического воздействия, и ведут себя подобно тому исследователю, который, повстречавшись с невиданным им до того животным, попросту констатировал: «Такого животного не существует».

С психическими факторами приходится считаться повсюду, и особенно в практике лечебной деятельности. Сама психология присутствует везде, даже там, где ее, казалось бы, и быть не может. Существуют различные причины сопротивления, с которым часто приходится встречаться по отношению к различным вопросам психологии в работе с больными.

1. Подготовка врачей (и сестер) во всем мире прежде всего основана на изучении физической химии, патологии и анатомии. Однако недостаточность только этих познаний стала очевидной, и во многих странах пытаются изменить такое положение, включая изучение психологии, психиатрии и психотерапии в число обязательных предметов при подготовке медицинских работников.

2. Существенным представляется видимое, слышимое, ощутимое, осязаемое.

3. Распространенным является мнение, что к врачу следует обращаться только в том случае, если жалобы физически ощутимы.

4. О физических явлениях говорить значительно легче.

5. Выросла роль технических средств, Что способствует формированию механического подхода как у лечащего персонала, так и у самих больных, переоценке значения физических, технических данных и результатов.

6. Недостаток времени, перегруженность работой мешает более углубленно заниматься больными, используя и психологические методы.

7. Определенная традиция оказывает свое воздействие и на взгляды врачей. Жалующемуся больному пытаются помочь, прежде всего стремясь обнаружить физические недуги – психическим же симптомам придается гораздо меньшее значение, чем соматическим.

8. Для соответствующего применения психологии на практике каждому врачу, каждой сестре необходимо постоянно совершенствовать свои знания по психологии и психиатрии. Однако интерес к повышению квалификации в этом направлении все еще незначителен.

9. Наряду с мировоззрением и подготовкой врача в его деятельности большое значение имеют и особенности его собственной личности. Неблагоприятно воздействуют на установки личности врача или сестры психические расстройства, потрясения, неразрешенные конфликты, переживания и т. д.

Часто оказывается недостаточно и пассивных психологических знаний: многие приводят цитаты из психологических источников, дают психологическое объяснение явлениям, но, несмотря на это, их поведение противоречит действительности, неспособны понять своих больных.

Следует добавить, что и само соматическое заболевание действует на психику человека, вызывая различные опасения и страхи, которые, в свою очередь, могут ухудшить течение основного заболевания, состояние больного. Сердце, печень и другие органы, заболевают не изолированно, болезнь всегда затрагивает весь организм в целом.

Важной задачей является внимательное отношение ко всем тем психическим процессам, которые происходят у больных, к их переживаниям, к реакциям, к связанному с болезнью поведению, к лечебным мероприятиям, которые необходимо проводить.

Психологические особенности пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинского работника. Кроме того, лицами, вовлеченными в контакт с пациентом могут быть: врач, психолог, медицинская сестра, социальный работник.

В лечебной деятельности формируется особая связь, особые отношения между медицинскими работниками пациентами, это отношения между врачом и больным, медицинской сестрой и больным. Образуется, по словам И. Харди, связь «врач, сестра, больной». Повседневная лечебная деятельность многими нюансами связана с психологическими и эмоциональными факторами.

Отношения между врачом и больным являются основой любой лечебной деятельности. (И. Харди).

Целью же контактов между пациентом и медицинским работником является медицинская помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому. Отношения между врачом и пациентом обусловлены в определенной мере и условиями, в которых ведется лечебная деятельность. Исходя из основной цели лечебного взаимодействия, можно предположить неоднозначность важности контактов в системе взаимодействия медицинский работник – пациент. Однако не следует понимать, что существует заинтересованность в таком взаимодействии лишь со стороны пациента. Медицинский работник, по идее, в неменьшей степени заинтересован в оказании помощи больному, ведь эта деятельность является его профессией. У медицинского работника есть собственные мотивы и интересы взаимодействовать с пациентом, которые и позволили ему выбрать медицинскую профессию.

Для того, чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо изучать психологические аспекты подобного взаимодействия. Для медицинской психологии интересны мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациенте, а также определенные ожидания самого пациента, от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, поведения врача или медицинской сестры.

Можно говорить о значимости для эффективного и бесконфликтного взаимодействия пациента с медицинскими работниками такого понятия, как коммуникативная компетентность. Под этим термином понимают способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми. Этот процесс подразумевает достижение взаимопонимания между партнерами по общению, лучшее понимание ситуации и предмета общения.

Коммуникативная компетентность может рассматривается также как система внутренних ресурсов, необходимых для построения эффективного общения в определенном спектре ситуаций межличностного взаимодействия. Следует отметить что, коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача и медицинской сестры. Однако, несмотря на то, что в условиях клиники пациент вынужден обращаться за помощью к врачу, коммуникативная компетентность важна и для самого больного. Все это важно, потому что некомпетентность в общении хотя бы одной стороны в процессе общения способна нарушить диагностический и лечебный процесс. Поэтому лечебный процесс может и не привести к желаемым результатам. А неумение пациента наладить контакт с медицинским работником столь же негативно, сколь и нежелание медицинского работника установить эффективный контакт с любым пациентом.

Однако вышеизложенное не позволяет снять ответственность за эффективное взаимодействие с пациентом, с самого медицинского работника.

При хорошем контакте с врачом пациент скорее выздоравливает, а применяемое лечение имеет лучший эффект, гораздо меньше побочных действий и осложнений.

Выделяют следующие виды общения (С. И. Самыгин):

1. «Контакт масок» – это формальное общение. Отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника. Используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.) Набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику.

В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного профилактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач – не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения.

2. Примитивное общение. Оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен – то активно вступают в контакт, если мешает – отталкивают.

Подобный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение каких-либо дивидендов. Например, больничного листа, справки, формального экспертного заключения и др. С другой стороны, формирование примитивного вида общения может происходить по желанию врача – в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача (например, руководитель). Интерес с участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.

3. Формально-ролевое общение. Регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли.

Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой. Например у участкового врача на приеме.

4. Деловое общение. Общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения.

При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний и он склонен директивно принимать решения без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.

Диагностическое и лечебное взаимодействие не подразумевает такого контакта, по крайней мере, не предусматривает в силу профессиональной направленности исповедание медицинского работника.

6. Манипулятивное общение. Так же как и примитивное направлено на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов.

Многим может быть известен манипулятивный прием, чаще называемый «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть: 1) снижение ожиданий пациента в успехе лечения в связи с избеганием медицинским работником ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента; 2) демонстрация необходимости дополнительных и более квалифицированных воздействий со стороны медицинского работника с целью получения вознаграждения.

Общение медицинского работника и пациента, в принципе, можно назвать вынужденным общением. Так или иначе, но основным мотивом встреч и бесед больного человека с медицинским работником становится появление у одного из участников такого взаимодействия проблем со стороны здоровья. Со стороны врача и медицинской сестры существует при этом вынужденность выбора субъекта общения, которая обусловлена его профессией, его социальной ролью. И если обращение пациента к врачу, обусловлено, как правило, поиском медицинской помощи, то заинтересованность врача в пациенте объясняется соображениями его профессиональной деятельности.

Взаимодействие между пациентом и врачом не есть нечто навсегда заданное. Под воздействием различных обстоятельств они могут изменяться, на них могут повлиять более внимательное отношение к больному, более глубокое внимание к его проблемам. При этом сами хорошие отношения пациента и медицинского работника способствуют и большей эффективности лечения. И наоборот – положительные результаты лечения улучшают взаимодействие между пациентом и медицинским работником.

В настоящее время многие специалисты считают, что необходимо постепенно из процесса общения и лексикона вывести такие понятия как «больной», заменив понятием пациент, ввиду того что само понятие «больной» несет определенную психологическую нагрузку. А обращения к заболевшим людям типа: «Как ваши дела, больной?», применять недопустимо, и необходимо стараться повсеместно заменять такого рода обращения к пациенту обращениями по имени, имени отчеству, тем более, что само имя для человека, его произножение, является психологически комфортным.

В обиходе часто приходиться слышать о «хорошем» или «правильном» обращении с пациентом, и в противовес этому, к сожалению, приходиться слышать о «бездушном», «плохом» или «холодном» отношении к больным людям. Важно отметить, что различного рода жалобы, возникающие этические проблемы свидетельствуют об отсутствии необходимых психологических знаний, а также практики соответствующего общения с пациентами со стороны медицинских работников.